病例摘要：

劉某豐，男，46歲，2020年11月27日因間斷咳嗽數(shù)月，對癥治療無效，就診哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。肺CT顯示：右肺占位；支氣管鏡活檢病理示：右肺鱗狀細胞癌（cT3N2MO IIIB期）。治療全程經(jīng)多次多學科MDT會診，患者目前實現(xiàn)帶瘤生存，行PD-1單抗維持治療中，療效評價PR。

診療故事：

2020年11月，平素身體健康的綏化市市民，46歲的劉先生一連咳嗽幾個月，吃多種感冒藥、消炎藥也不見好，作為家里的“頂梁柱”，干農(nóng)活有時會感覺心有余而力不足，在家人的擔心和多次催促下，劉先生才到當?shù)蒯t(yī)院就診。然而，檢查結(jié)果令他大吃一驚，肺CT結(jié)果提示他的右肺下葉有一5公分大小的腫物，肺癌可能性較大且存在轉(zhuǎn)移征象。劉先生懷著忐忑不安的心情，在家人的陪同下來到哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（以下簡稱為哈醫(yī)大二院）腫瘤內(nèi)科門診。

腫瘤內(nèi)科主任楊宇教授接診后為患者進行全面系統(tǒng)的檢查，肺CT顯示患者右肺下葉有一大小約57mm*51mm的腫物，惡性可能較大，同時存在右側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；支氣管鏡活檢病理回報：（右肺）鱗狀細胞癌；腫瘤標志物：CEA 5.95ng/mL;SCC 3.8ng/mL，其余檢查結(jié)果無異常。綜合檢查結(jié)果確定診斷為右肺鱗狀細胞癌伴右肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期為IIIB期。

明確診斷后患者收治入院，楊宇教授組織哈醫(yī)大二院肺癌MDT診療團隊放療科主任董廣璐教授、PET-CT主任李萍教授、病理科主任韓桂萍教授、胸外科王秋實教授以及腫瘤內(nèi)科鄧立力教授針對患者的病情進行多學科聯(lián)合會診。多學科專家討論后認為，患者右側(cè)腫瘤病灶直徑大小在5cm至7cm之間，存在右側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖有手術(shù)切除治療機會，但進行右全肺切除對患者損傷較大。建議先進行術(shù)前化療，再進行手術(shù)，此外，進行基因檢測明確腫瘤分子水平特征，以便指導治療及預測預后。MDT團隊與劉先生本人及家屬充分溝通病情，告知治療方案及可能存在的風險、預后等情況。劉先生家屬手術(shù)意愿強烈，希望通過治療得到手術(shù)機會，但未同意進行基因檢測。

綜合多學科專家會診意見及家屬意愿，患者于2020年12月7日起進行TP(白蛋白紫杉醇+洛鉑)方案化療，第3周期治療前進行療效評估為病情穩(wěn)定（Stable Disease ，SD），MDT團隊建議繼續(xù)化療，第6周期治療前進行療效評估，發(fā)現(xiàn)患者的病灶增大并貼近胸膜，療效評價為增大的SD。根據(jù)這一情況，再次組織進行MDT多學科會診，影像及胸外科專家意見：因病灶侵犯胸膜，不建議手術(shù)切除。再次充分溝通病情后劉先生及家屬同意接受基因檢測。2021年5月10日基因檢測結(jié)果回報：PD-L1表達陽性，TPS=25%，提示患者可能從免疫治療中獲益。

2021年5月12日，患者劉先生接受MDT會診意見，調(diào)整治療方案為PD-1單抗免疫治療聯(lián)合白蛋白紫杉醇化療，6周期后改為PD-1單抗單藥的維持治療。治療期間進行療效評估為SD,患者腫瘤標志物中CEA和SCC數(shù)值緩慢升高。多學科專家第三次會診后建議病灶再次活檢，以明確是否為免疫治療導致的假性進展。遂對患者肺內(nèi)病灶進行穿刺活檢，病理回報為組織慢性炎，泡沫細胞浸潤，伴多核巨細胞反應(yīng)，考慮為免疫治療后反映，建議繼續(xù)進行PD-1單抗單藥維持治療。

2022年1月，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血，肺CT檢查病灶較之前無明顯變化，支氣管檢查發(fā)現(xiàn)患者的右（肺）中間段遠端存在一新生物伴大量新鮮出血。基于患者病情變化，多學科團隊進行第四次會診，認為患者腫瘤標志物雖有增高，且出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血癥狀，但全身病情穩(wěn)定，局部進展可能，建議進行局部放療。

2022年2月，患者在哈醫(yī)大二院放療科接受6000cGy/30次的肺部病灶立體定向放療，為期1月余的放療后評估病灶明顯減小，腫瘤標志物CEA、SCC數(shù)值恢復正常。放療結(jié)束的第二個月，患者恢復每21天1周期的PD-1單抗單藥維持治療至今。

目前，患者的病情平穩(wěn)，日常起居、飲食活動及輕體力勞動與健康人無異。劉先生表示，患病前他對“醫(yī)院”、“看病”、“癌”、“腫瘤”這些字非?？謶智业钟|，2年多的抗癌過程讓他心態(tài)有了很大的變化。作為一家之主，在最初得知自己確診肺癌時并不能接受，懷疑醫(yī)生是否誤診，一再跟醫(yī)生確認病理的準確性，數(shù)日無法入眠。整個治療過程中楊宇教授牽頭的MDT診療團隊給了自己很大的抗癌信心，團隊耐心的解釋讓自己接受確診肺癌的事實，并且明白癌癥并沒有想象的那么可怕。當病情出現(xiàn)變化時，MDT團隊多次會診積極為自己尋找最好的診療策略，讓他感覺到抗癌的道路上不是自己一個人在戰(zhàn)斗。現(xiàn)在自己每21天來一次醫(yī)院接受PD-1單抗的治療，對醫(yī)院及醫(yī)護人員已經(jīng)非常熟悉，并且自己對接下來的抗癌之路非常有信心，也經(jīng)常鼓勵病友們不要懼怕癌癥。

腫瘤內(nèi)科楊宇專家點評：

肺癌已經(jīng)成為危害世界健康主要問題之一，非小細胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC) 約占肺癌總數(shù)的80%-85%,而肺鱗狀細胞癌是最常見的肺癌組織學亞型之一，約占NSCLC患者的30%，好發(fā)于老年男性吸煙者，由于肺鱗癌早期缺乏明顯癥狀，大多數(shù)患者確診時已屬于中晚期。因此定期體檢，以及出現(xiàn)咳嗽、咳痰不愈情況及時就醫(yī)顯得尤為重要。臨床分期IIIB期的非小細胞肺癌（NSCLC）是一種潛在的可治愈疾病，患者可采用全身治療與局部治療相結(jié)合的方法，包括化療、放療和/或手術(shù)根治性切除。合適的治療方案選擇與患者的最佳生存率相關(guān)。2022年CSCO的肺癌指南中指出，臨床IIIB期（T3N2MO）的淋巴結(jié)分期需要經(jīng)過PET/CT、EBUS或縱隔鏡進行淋巴結(jié)分期，單站縱隔淋巴結(jié)非巨塊型轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)短徑<2cm）預期可切除的患者為可選手術(shù)切除治療；多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或預期無法根治性切除的患者首選根治性同步放化療。但有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，現(xiàn)實治療中接受根治性治療的IIIB期患者只占48%，高齡和一般狀態(tài)差是未接受根治性治療的最密切的相關(guān)因素。這更體現(xiàn)出在真實世界治療中多學科診療的重要性，MDT診療模式已成為此類患者診療過程中的最佳選擇。本案例中我們?yōu)榛颊呓M織了多次的MDT多學科會診，在術(shù)前化療未能得到預期的可手術(shù)狀態(tài)時，轉(zhuǎn)為全身化療聯(lián)合免疫治療，治療過程中患者耐受性良好，出現(xiàn)局部病情進展后給予根治性放療。截止目前已經(jīng)為患者贏得了2年有質(zhì)量的帶瘤生存期，患者對后續(xù)的診療十分有信心。

哈醫(yī)大二院肺癌MDT團隊介紹：

團隊合影

在現(xiàn)代精準醫(yī)學模式與多學科合作理念的引領(lǐng)下，2017年4月，由哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科楊宇教授牽頭，哈醫(yī)大二院腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、胸外科、呼吸內(nèi)科、病理科、PET-CT診斷科等多個相關(guān)學科的專家支持下哈醫(yī)大二院肺癌MDT診療團隊正式成立。團隊每兩周進行一次肺癌相關(guān)病例多學科討論，旨在根據(jù)腫瘤類型及分期，分“輕重緩急”，以最威脅生命安全的為主要治療目標，為初發(fā)患者、復發(fā)患者以及合并其他基礎(chǔ)疾病病情復雜或晚期多線治療失敗的肺部腫瘤患者共同制定科學、合理、規(guī)范的綜合治療方案，選擇患者可以耐受的治療方式，既要精準的打擊個體，又要兼顧病人的整體情況進行系統(tǒng)的綜合治療，從而大大改善了預后。MDT團隊成立5年來已經(jīng)組織數(shù)百場病例討論，幫助上百名患者確立了明確的診療方向，提高了臨床療效，受到廣泛好評。