一名62歲女性患者首診為結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，首先給予綜合治療，治療過程中發(fā)生原發(fā)灶梗阻、出血癥狀，遂轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。經(jīng)過手術(shù)團隊努力，完成了原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶同期根治性切除并經(jīng)自然腔道取出的微創(chuàng)NOSES手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，完成規(guī)定療程的化療后定期復(fù)查。但在術(shù)后兩年復(fù)查時再次發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)過規(guī)范化MDT診療后，接受肝轉(zhuǎn)移瘤根治性切除手術(shù)，延續(xù)生命。

結(jié)直腸癌是全球常見的惡性腫瘤之一。國家癌癥中心2022年最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率位于惡性腫瘤的第二位，死亡率位于第四位。肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，如果發(fā)生了結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，在綜合分期上就屬于晚期了。那么，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移是否就是生命的禁區(qū)呢？

這個問題的答案是否定的，尤其是在多學(xué)科診療（MDT）模式日趨成熟和外科手術(shù)技術(shù)飛速進步的今天。在實施規(guī)范化MDT診療的基礎(chǔ)上，以外科手術(shù)切除為基礎(chǔ)的綜合治療方案仍是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的最有效治療選擇，也是唯一可能治愈的方案。與多數(shù)惡性腫瘤不同，結(jié)直腸癌即使發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，如果能手術(shù)完整切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，5年總生存率仍能達到50%以上，10年總生存率可達25%。今年，哈醫(yī)大二院結(jié)直腸腫瘤MDT團隊就為一位罹患結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，進行了科學(xué)、精準、規(guī)范的多學(xué)科診療，幫助患者再次渡過難關(guān)，重獲新生。

故事要從兩年前說起，主人公是一位62歲王阿姨，她平素體健，家里也沒有人罹患過腫瘤方面的疾病，她首次來到哈醫(yī)大二院結(jié)直腸腫瘤外科是因為間斷性便血一周。“本來沒有往這個方面考慮，以前體檢也沒啥問題，就是沒做過腸鏡，想不到這次因為便血，去做腸鏡，就發(fā)現(xiàn)了腫瘤”，這是王阿姨首次就診時的敘述，言語中帶著一絲焦慮。

腸鏡報告顯示：距肛門65 cm處有一腫物，占腸腔2/3周，阻塞腸腔致無法繼續(xù)進鏡。腸鏡病理結(jié)果示腺癌。入院后，結(jié)直腸腫瘤外科為王阿姨進行了詳細地檢查和評估，檢查結(jié)果令所有人大吃一驚。體格檢查：淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，心肺功能無明顯異常，直腸指診未觸及腫物；CT平掃示升結(jié)腸管壁不規(guī)則增厚，病變累及漿膜面，系膜內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肝多發(fā)占位，可疑轉(zhuǎn)移瘤。進一步行肝膽脾256排增強CT示肝Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ段各有一枚轉(zhuǎn)移瘤，最大直徑27mm。腫瘤標志物：CEA 6.64 ng/mL，CA19-9 13.26 U/mL。ECOG評分為1分，PS評分為1分，CRS評分為3分。最終臨床診斷為結(jié)腸腺癌（cT3NxM1a）IVa期，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

這個消息對王阿姨來說無異于晴天霹靂，“癌癥”、“晚期”、“轉(zhuǎn)移瘤”，每一個字仿佛都在打擊著她脆弱的心靈。但正如前文所說，晚期結(jié)腸癌并不是生命的禁區(qū)，結(jié)直腸腫瘤MDT團隊立即開始了第一次MDT討論。首先由影像科和病理科醫(yī)生對患者的病情和診斷進行確定和分析，肝臟外科認為患者的三處肝轉(zhuǎn)移灶評估為初始可切除，但CRS評分較高，目前手術(shù)創(chuàng)傷較大且復(fù)發(fā)風(fēng)險高。結(jié)直腸外科認為患者原發(fā)灶有間斷性出血癥狀，無明顯梗阻表現(xiàn)，全身狀態(tài)尚可，無貧血，可優(yōu)先做綜合治療。綜合腫瘤內(nèi)科、放療科的意見后，結(jié)直腸腫瘤MDT團隊認為患者為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移初始可切除組，考慮到原發(fā)灶暫無明顯癥狀且CRS評分較高，建議優(yōu)先進行新輔助治療，擬采用Xelox+貝伐珠單抗治療4周期后再次進行MDT評估，治療過程中要警惕原發(fā)灶梗阻、出血等癥狀。

然而，治療的過程并非一帆風(fēng)順，王阿姨在完成第2周期Xelox+貝伐珠單抗治療后出現(xiàn)腹痛、便血及腸梗阻癥狀，由于病情變化結(jié)直腸腫瘤MDT團隊再次進行討論。此次討論中認為患者原發(fā)灶癥狀明顯，應(yīng)中止內(nèi)科治療，考慮外科介入。復(fù)查肝膽脾256排增強CT，未見新增轉(zhuǎn)移病灶，三處肝轉(zhuǎn)移灶為初始可切除，可試行同期手術(shù)。因此，結(jié)直腸腫瘤MDT團隊擬定為阿姨實施結(jié)腸癌和肝轉(zhuǎn)移瘤同期手術(shù)治療，期望通過一次手術(shù)達到根治，術(shù)后再根據(jù)病理情況繼續(xù)全身治療。

圖1 復(fù)查肝膽脾256排增強CT結(jié)果

新一輪的“抗癌”仗打響，一臺手術(shù)同時切除4個腫瘤，分別是切除右半結(jié)腸癌和肝臟的三處轉(zhuǎn)移病灶。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)需要巨大的腹壁切口和延展切口，術(shù)后腹壁疼痛，切口感染及帶來的長期不良心理暗示將為患者的康復(fù)和術(shù)后生活質(zhì)量帶來極大困擾。如何以最小的創(chuàng)傷完成結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的根治性切除手術(shù)成為擺在醫(yī)生面前的難題。

哈醫(yī)大二院結(jié)直腸腫瘤外科團隊的特色技術(shù)，經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（Natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）或許能將手術(shù)的創(chuàng)傷降到最低。NOSES手術(shù)是使用腹腔鏡、機器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹壁無輔助切口手術(shù)。NOSES手術(shù)的優(yōu)勢不僅僅是減少了腹部的輔助切口和相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險，而是能夠更加契合加速康復(fù)外科理念，將無痕的理念發(fā)揮到極致，達到“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。最終，團隊采用NOSES手術(shù)成功為王阿姨完整、精準切除右半結(jié)腸癌，左半肝和肝Ⅵ、Ⅷ段轉(zhuǎn)移瘤，標本不經(jīng)腹部切口，經(jīng)自然腔道（陰道）取出。手術(shù)用時5小時，出血量僅50ml，術(shù)后腹部僅留下7個戳卡孔。

術(shù)后王阿姨恢復(fù)的十分順利，術(shù)后24小時可以離床活動，術(shù)后36小時順利排氣，次日進少量流質(zhì)飲食。術(shù)后恢復(fù)過程中無并發(fā)癥出現(xiàn)，無明顯疼痛感。術(shù)后病理為ypT3N1bM1a期，切緣均陰性，達到R0切除。術(shù)后1月復(fù)查腫瘤標志物均正常，繼續(xù)在哈醫(yī)大二院完成Xelox+貝伐珠單抗方案化學(xué)治療。術(shù)后半年復(fù)查未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象，復(fù)查時腫瘤標志物為CEA：2.13 ng/mL，CA19-9：9.44 U/mL。于是繼續(xù)規(guī)律隨訪并定期復(fù)查。

圖2 手術(shù)標本圖片 圖3 術(shù)后腹壁圖片

如果故事到此為止，將會是一個完美的故事。但現(xiàn)實生活并不總是完美的，癌癥也如同揮之不去的惡魔一般，會在某個時間再次卷土重來。術(shù)后兩年，王阿姨入院行術(shù)后復(fù)查，腫瘤標志物CEA：31.33ng/mL，CA199：16.87U/L，遂進一步行全身PET-CT檢查，提示肝尾狀葉軟組織腫塊，SUVmax約11.4，考慮惡性；全身其他臟器或組織未見惡性病變。通過穿刺活檢和肝臟MRI，確定肝臟上為腺癌組織，考慮轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)合患者既往病史，考慮腸道來源。隨即，哈醫(yī)大二院結(jié)直腸腫瘤MDT團隊進行第三次討論，認為患者肝轉(zhuǎn)移瘤目前體積較大，且位于肝尾壯葉，手術(shù)難度和創(chuàng)傷較大，決定先給予綜合治療，觀察病灶變化情況和腫瘤的生物學(xué)行為。

在完成FOLFIRI+西妥昔單抗治療4周期后再次進行影像學(xué)評估，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤和腫瘤標志物都有明顯縮小，肝臟超聲造影再次確認了除尾壯葉外，無其他肝臟轉(zhuǎn)移灶。于是，經(jīng)過再次MDT討論后，認為現(xiàn)在時比較合適的外科干預(yù)時機，遂進行術(shù)前準備。

圖4 超聲肝臟造影結(jié)果

王阿姨接受了第二次手術(shù)，但由于腹部既往手術(shù)史，腹腔內(nèi)粘連嚴重，無法完成微創(chuàng)操作，最終通過開腹手術(shù)的方式進行了粘連松解和肝尾狀葉腫瘤切除，術(shù)后病理學(xué)檢查證實切緣陰性，達到R0切除。在哈醫(yī)大二院結(jié)直腸腫瘤MDT團隊科學(xué)、精準、規(guī)范的治療下，王阿姨的生命再次得到延續(xù)，并在術(shù)后1月繼續(xù)接受全身綜合治療及定期復(fù)查，目前情況穩(wěn)定。

“希望是世界上最美好的東西?！蓖醢⒁桃恢芮皝韽?fù)查時說道，“每一次在我絕望的時候，是醫(yī)生給了我活下去的希望，心中滿是感恩。不知道這一次還會不會有意外出現(xiàn)，但我對未來依舊充滿希望，珍惜醫(yī)生們竭盡全力為我‘爭’來的每一天?！?/p>

王阿姨的三次“抗癌”戰(zhàn)役，在哈醫(yī)大二院結(jié)直腸腫瘤外科MDT團隊地科學(xué)救治、精誠合作下取得了階段性勝利?？拱┞仿o予患者更多的幫助和救治，在延長生命的同時提高患者生活質(zhì)量，最終取得抗癌全面勝利，對于醫(yī)生來說依然任重而道遠。隨著MDT診療模式的日趨成熟，讓抗癌之路不再孤軍奮戰(zhàn)，多學(xué)科團隊聯(lián)合“抗癌”成為癌癥患者最堅固的后盾保障，將不可能變?yōu)榭赡?，讓癌癥患者重獲新生，是每一個MDT團隊的目標與使命。

專家點評

點評專家：王貴玉教授

點評意見：基于多學(xué)科團隊診療進行結(jié)直腸癌的綜合診治和全程管理已經(jīng)成為國內(nèi)主要醫(yī)學(xué)中心的常態(tài)化項目，伴隨而來的是患者的診療規(guī)范化、標準化、同質(zhì)化以及總體生存率、無病生存期的提升，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌不再是“生命禁區(qū)”。本故事中，將NOSES手術(shù)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療具有安全、微創(chuàng)、無痕的優(yōu)勢，在保證根治效果的同時，有效提高了術(shù)后生活質(zhì)量，這也是本故事最有特色之處。

“結(jié)”盡全力，肝膽相照。盡管患者術(shù)后兩年時出現(xiàn)了病情變化和轉(zhuǎn)移，但通過實施規(guī)范化MDT診療和根治性手術(shù)再次重獲新生，這也體現(xiàn)了我們MDT團隊在全程管理和綜合診治方面的能力和態(tài)度，相信在我們的保駕護航下，可以讓這位阿姨的未來人生旅程走得更遠。因此，我推薦本故事參與“曙光計劃”年度MDT故事評選。

哈醫(yī)大二院結(jié)直腸腫瘤MDT團隊簡介：

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科團隊最早于2010年率先在我省開展結(jié)直腸腫瘤的MDT多學(xué)科診療模式推廣以及學(xué)術(shù)交流活動。2010年至2015年間建立了黑龍江地區(qū)的國家級胃腸腫瘤MDT教育培訓(xùn)基地，舉辦了多次國家級和省級的消化道腫瘤MDT大型論壇。2015年在王貴玉主任的倡導(dǎo)下正式組建了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤MDT團隊。團隊以結(jié)直腸腫瘤外科為核心，涵蓋腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、肝膽外科、胸外科、病理科、核磁影像科、CT影像科、超聲介入科等多個學(xué)科。團隊始終致力于推進結(jié)直腸腫瘤診治的個體化、功能化、規(guī)范化進程，促進不同學(xué)科間更加深入、精準、高效的學(xué)術(shù)交流，造福于患者。