我國腦出血患者約占全部腦卒中的21%-48%，發(fā)病一個月內(nèi)病死率達(dá)30%-50%，致死率和致殘率都位于各類卒中之首。東北地區(qū)因為氣候和飲食等原因，發(fā)病率高于其他地區(qū)，給家庭和社會都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

對于腦深部出血，即使少量的出血也會導(dǎo)致意識障礙加深、腦積水等嚴(yán)重的后果。既往深部腦出血，多保守治療，如果出現(xiàn)腦積水給予腦室外引流，增加了顱內(nèi)感染的機會。

國際上相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，腦室外引流（external ventricular drain，EVD）術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率高達(dá)5%-20%，顯著增加患者死亡率和致殘率。

2019年8月份，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科五病區(qū)郭冕主任率先引進(jìn)了Sinovation機器人，很好的解決了這一問題，并積累了一定的經(jīng)驗。

以下是郭冕主任繪制的“機器人輔助下的顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)案例的流程圖”，及操作注意細(xì)節(jié)點。

流程圖

圖注:Sinovation機器人輔助下丘腦血腫鉆孔引流術(shù)及流程

1．處理腦葉出血的經(jīng)驗和效果

腦出血可以簡單分為腦葉出血和深部出血。對于評估不會產(chǎn)生腦疝的腦葉出血，哈醫(yī)大二院多采用CT輔助定位血腫腔并避開外側(cè)裂，使用碎吸針穿刺血腫腔對血腫進(jìn)行硬通道的抽吸和引流，結(jié)合血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶栓，達(dá)到很好的治療效果。

2．處理腦深部血腫的困惑

腦深部出血包括基底節(jié)、小腦和腦干出血。既往我們對于深部出血，特別是出血不多一般采用保守治療。當(dāng)深部出血壓迫腦室或者深部出血破入腦室導(dǎo)致腦積水，多采用腦室外引流。分流手術(shù)容易產(chǎn)生血腫堵塞分流系統(tǒng)和分流管依賴等，故一般不采用。

血腫直接壓迫和刺激局部腦組織是導(dǎo)致早期腦損傷的主要原因，血腫周圍組織的損傷重于其他部位的損傷。血腫還可以使機體產(chǎn)生和釋放多種炎性因子、激活補體系統(tǒng)等進(jìn)一步加重腦損傷，腦深部組織尤其重要，故應(yīng)盡早的祛除血腫。

此外，使用Leksell頭架進(jìn)行CT掃描，金屬基架和顱釘會產(chǎn)生偽影，影響深部血腫的定位。并且外引流留置時間有限，時間越久發(fā)生感染的幾率越大。這些因素都決定我們需要更好的處理腦深部血腫。

3．引進(jìn)Sinovation機器人

結(jié)合處理腦深部血腫的困惑，哈醫(yī)大二院神經(jīng)外科于2019年8月份，引進(jìn)了Sinovation機器人，很好的解決了腦深部血腫治療的難題。

手術(shù)機器人輔助下深部腦出血鉆孔引流術(shù)可以精準(zhǔn)的定位、抽吸和引流深部血腫，減少了腦血腫導(dǎo)致腦積水的幾率，從而進(jìn)一步減少了顱內(nèi)感染的發(fā)生，使腦出血患者盡快更好的恢復(fù)、減少并發(fā)癥和減輕后遺癥。

4．機器人輔助下的顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)案例和流程講解

4.1案例：機器人輔助下的顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)

男性患者，62歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動不靈6小時”入院，既往有高血壓病史，查體：意識模糊，右側(cè)肢體肌力減退。頭CT示右側(cè)丘腦出血破入腦室，腦脊液循環(huán)通路受阻。入院當(dāng)天給予Sinovation機器人輔助下丘腦血腫鉆孔引流術(shù)。

4.2 手術(shù)流程和實際應(yīng)用講解

機器人輔助下顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)：

1）先進(jìn)行患者注冊。Sinovation機器人可使用激光掃描、骨性marker、皮膚marker等多種注冊方式，對于腦深部或較小的組織病變會選擇精度高的激光或骨性marker，安置marker后用碘伏紗布覆蓋局部并戴彈力頭帽，以預(yù)防感染，完成后進(jìn)行64排以上的螺旋CT 1mm無間隔薄層掃描+血管成像。激光掃描方式則無需術(shù)前CT掃描，精度也有保證，據(jù)說不久將采取更加方便快捷的3D結(jié)構(gòu)光注冊方式，保障精準(zhǔn)度的同時還無需術(shù)前CT掃描，我們都很期待。

2）將術(shù)前CTA數(shù)據(jù)導(dǎo)入Sino軟件中（腫瘤病變可以行MRI薄掃，根據(jù)情況選擇增強和血管像），可以自動的進(jìn)行影像融合配準(zhǔn)，直觀的顯示血腫位置及血腫周邊的血管。通過三維模型重建，方便快捷的設(shè)定手術(shù)入點靶點的位置，順利完成手術(shù)計劃。原則上，穿刺路徑在規(guī)避腦血管和重要區(qū)域的基礎(chǔ)上，選擇距離血腫的較短路徑。全麻后擺位和固定頭部，固定頭部時，盡量使穿刺點位于高點，以便于手術(shù)操作。

3）完成手術(shù)計劃后，將計劃導(dǎo)入機器人系統(tǒng)中，可以直接進(jìn)行病人注冊，注冊流程方便快捷，選取影像注冊點的位置后將注冊探針依次置于骨性marker平面的中心，并且保存marker點的位置，使機械臂確定頭部當(dāng)前位置信息，我們現(xiàn)在注冊誤差能達(dá)到0.2mm-0.4mm。

4）注冊完成后可以消毒鋪巾進(jìn)行手術(shù)，機械臂一鍵置位路徑，可以通過打靶確認(rèn)精準(zhǔn)度，（如果發(fā)現(xiàn)有移位，隨時可以通過術(shù)中注冊更新當(dāng)前位置信息）。目前打靶的結(jié)果都是marker的1/2半徑內(nèi)的位置（0.5mm左右），整個手術(shù)流程熟練的操作僅需30分鐘左右便可完成。對于大腦半球的血腫和小腦淺部血腫，可以用硬通道或軟通道直達(dá)血腫腔。小腦深部和腦干的血腫，使用軟通道，以減少重要腦組織損傷。使用碎吸針鉆孔時，盡量垂直于顱骨表面，如果角度較小容易在骨表面打滑。

術(shù)前需要控制好血壓，我們的經(jīng)驗是高壓控制在130mmHg左右，防止術(shù)后血腫增加。顱骨鉆孔時掌握好力度，既不能太快也不能太慢，防止腦組織損傷和硬膜外血腫。根據(jù)測算的距離，通道可直達(dá)血腫，適度抽吸后復(fù)查頭部CT。根據(jù)CT結(jié)果可給與適量的尿激酶溶栓，協(xié)助排除血腫。

5．其他類似術(shù)式：腦膿腫穿刺引流術(shù)

圖注:Sinovation機器人輔助下腦內(nèi)多發(fā)膿腫鉆孔引流術(shù)

我們科室也開展了Sinovation機器人輔助下腦內(nèi)多發(fā)膿腫鉆孔引流術(shù)。腦膿腫與血腫穿刺引流類似，需要準(zhǔn)確穿刺膿腫腔引流膿腫。術(shù)前行MRI增強+PCA序列薄層掃描、CT無間隔薄層掃描，手術(shù)規(guī)避血管和重要組織，引流的位置要考慮到仰臥位的低位。由于Sinovation機器人的定位精準(zhǔn)和使用便捷，對于多發(fā)膿腫的治療尤其具有優(yōu)勢。

近年來，功能神經(jīng)外科發(fā)展迅速，我院功能神經(jīng)外科已開展了一系列手術(shù)，諸如立體定向深部腦出血和腦膿腫鉆孔引流術(shù)、立體定向腦活檢術(shù)、安置Ommaya囊治療顱內(nèi)囊性病變、顱腦伽馬刀治療、癲癇外科SEEG手術(shù)、帕金森DBS手術(shù)等。

引進(jìn)Sinovation機器人以來，大大促進(jìn)了我院功能神外的發(fā)展。未來神外機器人的發(fā)展方向是：

更加智能：加入更多的智能傳感系統(tǒng)如視覺、聽覺、觸覺等，讓機器人能與醫(yī)生更好的協(xié)作自動執(zhí)行一些基本的手術(shù)動作，實現(xiàn)全自動的入路穿刺、電極置入，甚至自動化完成切皮、開骨瓣等操作；

更精準(zhǔn)：從硬件結(jié)構(gòu)設(shè)計、工作流程設(shè)計、到軟件算法的不斷升級，提升整個系統(tǒng)的注冊和定位精度；

適應(yīng)癥更廣：通過臨床與廠家緊密合作、共同創(chuàng)新，為機器人系統(tǒng)開發(fā)出更多的組件和應(yīng)用算法，使智能化的機器人不斷升級進(jìn)化支持更多的術(shù)式，促進(jìn)功能、顱底、腦血管、神經(jīng)內(nèi)鏡等亞專業(yè)的共同發(fā)展；

更好的普及：通過改良工藝不斷降低成本，讓智能化的手術(shù)機器人應(yīng)用到更多的基層醫(yī)療機構(gòu)，讓先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療理念得以更好的普及。